Киста
449 0

Пластика по Бассини — как проходит операция и ее преимущества

  1. Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)
  2. Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи
  3. Метод Лихтенштейна
  4. Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи
  5. Метод Лихтенштейна
  6. Способ Жирара
  7. Грыжи запирательного отверстия (herniaeobturatoriae)
  8. Промежностные грыжи (herniaperineles)
  9. Седалищные грыжи (herniaischiadicae)
  10. Способ Бассини
  11. Способ Парлавеччио
  12. Способ Лексера
  13. Способ Сапежко
  14. Хирургическая анатомия грыж
  15. Классификация грыж

Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)

Прискользящей грыже одной из стенокгрыжевого мешка является стенка пологооргана, покрытого брюшиной мезоперитонеальноили экстраперитонеально. Чаще всегоэто мочевой пузырь или слепая кишка.Скользящая грыжа диагностируется наэтапе обработки грыжевого мешка. Поместу перехода брюшины на органнакладывается внутренний кисетный шов,и мешок отсекается дистальнее. Органвместе с остатком грыжевого мешкавправляется в брюшную полость ипроизводится пластика грыжевых ворот.

СпособЛихтенштейна –«золотой стандарт» лечения паховыхгрыж. На этапе пластики позади семенногоканатика вставляется полипропиленоваясетка размером примерно 6×12 см. Снизуона пришивается к верхней лобковой ипаховой связкам. Латерально онаразрезается, делается «окно» дляпрохождения семенного канатика, потомсшивается снова.

Удетей грудного возраста живот имеетформу конуса, обращенного узкой частьюкнизу. Передняя брюшная стенка в грудномвозрасте выпячена вперед и несколькоотвисает, что связано с недостаточнымразвитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем,когда ребенок начинает ходить, с усилениемтонуса мышц выпуклость постепенноисчезает.

Кожаживота у детей нежная, подкожно-жировойклетчатки сравнительно много, особеннов надлобковой и паховой области, гдетолщина ее может достигать 1,0–1,5 см.Поверхност-ная фасция очень тонкая иимеет один листок даже у полных ифизически развитых детей. Мускулатурабрюшной стенки у детей до года слаборазвита, апоневрозы нежные и относительноШирокие.

По мере роста ребенка происходитдифференциация мышц, а апоневротическаячасть их постепенно уменьшается иутолщается. Между спигелиевой линиейи латеральным краем прямых мышц живота,от реберной дуги до пупартовой связкис обеих сторон тянутся апоневротическиеполосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участкибрюшной стенки являются у маленькихдетей наиболее слабыми и могут служитьместами образования грыжевых выпячиваний(грыжи спигелиевой линии). Влагалищепрямой мышцы живота слабо развито,особенно ее задняя стенка.

Белаялиния живота у грудных детей отличаетсяотносительно большой шириной и малойтолщиной. Книзу от пупочного кольца онапостепенно суживается и переходит вочень уз-кую полоску. В верхней частиее, вблизи пупка, нередко наблюдаютсяистонченные участки, в которых междуапоневротиче- скими волокнамиобнаруживаются дефекты в виде продолговатыхузких щелей.

Через некоторые из нихпроходят сосудисто- нервные пучки. Онинередко являются воротами грыж белойлинии живота. Поперечная фасция ипариетальная брюшина у маленьких детейплотно соприкасаются друг с другом, таккак предбрюшинная жировая клетчаткане выражена. Она начинает формироватьсяпосле двух лет жизни, с возрастомколичество ее нарастает, особенно резков период полового созревания.

Внутренняяповерхность передней брюшной стенки умаленьких детей выглядит более гладкой,чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почтиотсутствует. В боковых пупочно-пузырныхскладках некоторое время после рожденияостаются еще проходимыми пупочныеартерии. Кровеносные сосуды, расположенныев слоях передней брюшной стенки, умаленьких детей очень эластичные, легкоспадаются и мало кровоточат при раз-резе.

Послеотпадения пуповины (5–7 день послерождения) на ее месте в результатесращения кожи с краем пупочного кольцаи париетальным листком брюшины образуется«пупок», представляющий собой втянутыйсоединительнотканный рубец. Одновременнос формированием пупка происходитзамыкание пупочного кольца. Наиболееплотной является его нижняя полуокружность,где оканчиваются три соединительнотканныхтяжа, соответствующие облитерированнымпупочным артериям и мочевому протоку.

Последние в течение первых недель жизниребенка вместе с покрывающим ихвартоньевым студнем превращаются вплотную рубцовую ткань и, срастаясь снижним краем пупочного кольца, обеспечиваютего прочность на растяжение Верхняяполовина кольца является более слабойи может служить местом выхода грыж, таккак здесь проходит тонкостенная пупочнаявена, прикрытая лишь тонким слоемсоединительной ткани и пупочной фасцией.

Умаленьких детей паховый канал короткийи широкий, а направление почти прямое– спереди назад. С ростом ребенка, помере увеличения расстояния междукрыльями подвздошных костей, ход каналастановится косым, увеличивается егодлина. Паховый канал у новорожденных ичасто у детей первого года жизни выстланизнутри серозной оболочкой незаросшеговлагалищного отростка брюшины.

Наиболеечасто образуются по ходу спигелиевойи полукружной (дугласовой) линий, внепосредственной близости к наружномукраю прямой мышцы живота. Причинойобразования этих грыж являются отверстияв апоневрозе поперечной мышцы живота,возникающие вследствие прохожденияветвей а. epigastricainferior.

Различаюттри вида боковых грыж живота: 1) простые,когда грыжевой мешок проходит черезтолщу брюшной стенки и располагаетсяпод кожей; 2) интерстициальные – грыжевоймешок находится между мышцами; 3)проперитонеальные – грыжевой мешокрасполагается между поперечной фасциейи брюшиной.

Истиннаябоковая грыжа живота в своемразвитиитакже проходит стадию предбрюшиннойлипомы.

Чащегрыжи спигелиевой и дугласовой линийобразуются после хирургическихвмешательств на брюшной стенке и органахбрюшной полости, особенно по поводупослеоперационных грыж. В основе этогоявления лежат изменения в анатомическихструктурах брюшной стенки: разволокнениеили полное разрушение фасциальныхвлагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовоеперерождение. Встречаются такие грыжипреимущественно у женщин пожилоговозраста.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов.Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

1.укрепление передней стенки паховогоканала (только при небольших, начальныхгрыжах у молодых людей);

2.укрепление задней стенки паховогоканала. Способы укрепления переднейстенки пахового канала

1.способы закрытия грыжевых ворот состороны бедра;

2.способы закрытия грыжевых ворот состороны пахового канала.

Сутьоперации при врожденных паховых грыжахсостоит не в удалении мешка, а в закрытиисообщения его с брюшной полостью.

1.обезболевание (общий наркоз);

2.оперативный доступ к грыжевому мешку;

3.обнажение грыжевого мешка из окружающихтканей до шейки;

4.вскрытие мешка в области шейки ивправление его содержимого;

5.обработка шейки грыжевого мешка(прошивается внутренним кисетным швом);

6.рассечение грыжевого мешка до дна, еговыворачивание и сшивание позади яичка(профилактика водянки – операцияВинкельмана);

7.пластика грыжевых ворот, как при обычнойкосой грыже. Операции при грыжах пупочногоканатика

Детис врожденной грыжей пупочного канатикаподлежат срочному оперативному лечениюв течение первых суток после рождения.Задержка с операцией ведет к инфицированиюоболочек, покрывающих грыжевоевыпячивание, их расплавлению и развитиюперитонита.

Операциюможно выполнять одномоментно (принебольших и средних грыжах до 5–8 см вдиаметре) с восстановлением анатомическойцелостности передней брюшной стенки идвухмоментно (при больших грыжах инесоответствии размеров грыжи и объемабрюшной полости). На первом этапе операциивыполняется перевод грыжи пупочногоканатика в вентральную грыжу, а на второмэтапе производится ликвидация вентральнойгрыжи.

Невсегда производят хирургическоевмешательство при небольших грыжахпупочного канатика, которые с ростомребенка могут исчезнуть сами собой, илиих можно оперировать в дальнейшем, когдаребенок подрастет и окрепнет. Операциипри врожденных свищах пупка При полномнезаращении желточного протока свыделением из свища жидкого кала закрытиеего производят в первые недели жизниребенка, при частичном незаращениипротока операцию выполняют на 5–6 месяцежизни ребенка. В случае наличия мочевогосвища хирургическое вмешательствопроизводят не ранее 10-го месяца жизни.

Бедренныйканал формируется при образованиибедренной грыжи (при выхождении грыжевогомешка из брюшной полости в областибедренной ямки, между поверхностным иглубоким листками собственной фасциии выхождении под кожу бедра черезовальную ямку).

*спереди – паховой связкой;

*сзади – гребенчатой связкой;

*медиально – лакунарной связкой;

*латерально – бедренной веной;

2.наружное отверстие –подкожная щель (такое название получаетовальная ямка после разрыва решетчатойфасции).

1.передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит названиеверхнего рога серповидного края);

2.задняя –глубокий листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит названиегребенчатой фасции);

3.латеральная –влагалище бедренной вены.

Рис. 31. Разрезыпри бедренных грыжах. 1 – косой разрезвыше паховой связки; 2 – Т-образныйразрез; 3 – углообразный рарез; 4 –вертикальный разрез; 5 – косой разрезниже паховой связки.

Способыхирургического лечения бедренных грыжможно разделить на четыре группы: 1)способы закрытия грыжевых ворот состороны бедра; 2) способы закрытиягрыжевых ворот состороны пахового канала; 3) аутопластическиеспособы, 4) гетеропластические способы.В зависимости от способа операциипроизводят различные разрезы кожи (рис.31).

СпособЛоквуда (Lockwood).Операцию чаще производят под местнымобезболиванием по В. Вишневскому. Разрезкожи длиной 10 – 12 см проводят вертикальнонад грыжевой опухолью; начало разрезарасполагается на 2 – 3 см выше паховойсвязки. Менее распространенным являетсякосой разрез, который проходит надгрыжевой опухолью параллельно паховойсвязке.

Послерассечения кожи и подкожной клетчаткипроизводят тщательный гемостаз. Грыжевоймешок освобождают из жировой клетчатки,отделяя его от дна к шейке. При этомнеобходимо помнить о возможностиприлежания мочевого пузыря к медиальнойстенке. С особой осторожностью следуетвыделять наружную стенку мешка, чтобыне повредить бедренную вену.

Грыжевоймешок вскрывают и содержимое еговправляют в брюшную полость. Шейку мешкавысоко прошивают шелковой нитью иперевязывают. Дистальнее лигатурыгрыжевой мешок отсекают, а культю еговправляют под паховую связку. Затемпроизводят закрытие внутреннегоотверстия бедренного канала путемподшивания паховой связки к надкостницелонной кости 2 – 3 узловыми швами (рис.32).

А.П. Крымов при операции по способуЛоквуда предложил фиксировать культюгрыжевого мешка к апоневрозу наружнойкосой мышцы живота. Для этого концынитей, которыми перевязана шейкагрыжевого мешка, захватывают тонкимкорнцангом и проводят через бедренныйканал и через апоневроз наружной косоймышцы. Затем, подтянув, прошивают имиапоневроз и завязывают.

Способ Локвуда, а также его модификацииБассини и А.П. Крымова являются наиболеераспространенными при оперативномлечении бедренных грыж.

Рис 32. Пластикабедренной грыжи по способу Локвуда.

Способ А.А. Абражанова.Кожу иподкожную клетчатку рассекают параллельнои немного выше паховой связки. Нижнийкрай раны отпрепаровывают и смещаюткнизу, после чего приступают к выделениюгрыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрываюти содержимое его вправляют в брюшнуюполость. Шейку мешка прошивают иперевязывают длинной шелковой лигатуройкак можно выше.

Рис. 33. СпособАбражанова. Подшивание мышц переднейбрюшной стенки к подвздошно-лоннойсвязке.

Расстояние между выведенными на апоневрознитями достигает 1,5 — 3 см и зависит отширины отверстия бедренного канала.После этого обе нити проводят впередипаховой связки, прошивают подвздошно-лоннуюсвязку у заднего края лонной кости исвязывают их. Таким образом культягрыжевого мешка подтягивается вверх,а мышечно-апоневротический слой переднейбрюшной стенки вместе с паховой связкойподворачивается и фиксируется кподвздошно-лонной связке, надежнозакрывая грыжевые ворота.

Паховыегрыжи встречаются значительно чащедругих: на их долю приходится 73,4% всехгрыж.

Цельюоперации припаховыхгрыжах является ликвидация грыжевогомешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложеносвыше 100 различных способов, из которыхтолько немногие нашли применение вхирургической практике (способы Жирара,С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова,Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Как правило, операции по поводу паховыхгрыж производят под местной анестезией.Общее обезболивание применяют толькоу детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки иповерхностной фасции длиной 8 – 12 смпроизводят на 2 см выше паховой связки(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватываютзажимами и перевязывают.

Апоневрознаружной косой мышцы живота тщательноотслаивают от подкожной жировой клетчаткии рассекают по желобоватому зонду.Образовавшиеся в результате этоголоскуты апоневроза захватывают зажимами,растягивают в стороны и тупфером отделяютот подлежащих тканей: внутренний лоскут– от m.obliquusinternusabdominis,а наружный – от семенного канатика,выделяя при этом желоб паховой связки.

Вдоль семенного канатика осторожнорассекают fasciacremasterica,m.cremaster,поперечную фасцию и обнажают грыжевоймешок, а также элементы семенногоканатика. Грыжевой мешок тщательноотделяют от окружающих тканей пальцем,обвернутым марлевой салфеткой илитупфером, начиная от дна к шейке, дополного его освобождения.

Следуетпомнить, что грубые манипуляции ссеменным канатиком могут вызватьповреждение его элементов, что приводитк отеку яичка; в тканях, прилежащих кнаружной поверхности грыжевого мешка,располагается подвздошно-паховый нерв,который во избежание повреждениянеобходимо сместить кнаружи. Выделенныйгрыжевой мешок у дна захватывают двумяпинцетами и осторожно, избегая повреждениясодержимого, вскрывают.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

Приналичии спаек между стенкой мешка, игрыжевым содержимым (сальник, кишка) ихразъединяют, а содержимое осматриваюти вправляют в брюшную полость. Послеэтого стенку мешка рассекают по длинедо шейки. Шейку грыжевого мешка какможно проксимальнее прошивают подконтролем зрения, и концы нитей завязываютвначале на одной, а затем на другойстороне.

Во время прошивания шейки изавязывания лигатур грыжевой мешокследует хорошо подтянуть, чтобы незахватить в шов стенку кишечной петлиили сальник. Периферическую частьгрыжевого мешка дистальнее наложеннойлигатуры отсекают. Убедившись, что неткровотечения из культи грыжевого мешка,срезают концы нитей, а на рассеченнуюfasciacremastericaнакладывают несколько узловых кетгутовыхшвов. На этом заканчивается первый этапоперации грыжесечения (рис.20).

Затемприступают к пластике пахового канала.При этом наиболее часто применяютспособы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова,Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапыгрыжесечения при паховой грыже. а –рассечение грыжевых ворот; б – выделениегрыжевого мешка; в – вскрытие грыжевогомешка; г – ревизия содержимого грыжевогомешка; д – погружение содержимого вбрюшную полость с прошиванием шейки; е– отсечение грыжевого мешка.

СпособЖирара (Girard).Способ Жирара заключается в укреплениипередней стенки пахового канала поверхсеменного канатика.

Послеобработки и отсечения грыжевого мешкаоттягивают в стороны лоскуты апоневрозанаружной косой мышцы живота и подшиваютузловыми швами крайвнутреннейкосой и поперечной мышц к паховой связкеповерх семенного канатика. При этомнеобходимо избегать захватывания влигатуру подвздошно-пахового нерва,так как ущемление его ведет к развитиютягостных и длительных болей, иррадиирующихв пах.

Сначала шелковой нитью прошиваюткрай внутренней косой и поперечной мышцживота, а затем паховую связку (рис. 21).Для предупреждения повреждения брюшиныи органов брюшной полости в моментпрошивания мышц под них подводят палецили шпатель. Во избежание повреждениябедренных сосудов паховую связку неследует прокалывать слишком глубоко,для этого лучше пользоваться игламинебольшого диаметра.

Всего накладывают5 — 7 швов, которые затем поочереднозавязывают. После этого на всем протяженииразреза узловыми швами подшиваютвнутренний лоскут апоневроза к краюпаховой связки. Первый шов накладываютв области лонного бугорка; завязываяего, следует убедиться, не ущемлен лисеменной канатик. Наружный лоскутапоневроза укладывают поверх внутреннего(как полы пальто) и подшивают рядомузловых швов к последнему. Вновьобразованное наружное кольцо паховогоканала должно пропускать конецуказательного пальца.

Рис. 21. Пластикапередней стенки пахового канала поЖирару. а – подшивание краев внутреннейкосой и поперечной мышц живота к паховойсвязке; б — подшивание верхнего лоскутаапоневроза наружной косой мышцы животак паховой связке; в – создание дубликатурыапоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластикипахового канала создается довольнопрочный мышечно-апоневротический слой,состоящий из внутренней косой, поперечноймышц живота и дубликатуры апоневрозанаружной косой мышцы, который препятствуетвыпячиванию внутренностей и повторномуобразованию грыжи.

Послепластики пахового канала на подкожнуюклетчатку (если она хорошо развита)накладывают несколько кетгутовых швов.Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостатокметода – возможное разволокнениепаховой связки и недостаточная прочностьпервого ряда швов, а также отсутствиепрочного рубца вследствие сшиванияразнородных тканей.

СпособС.И. Спасокукоцкогозаключается в том, что внутренний лоскутапоневроза наружной косой мышцы животавместе с краями внутренней косой ипоперечной мышц живота подшивают кпаховой связке одним рядом узловыхшвов. Затем наружный лоскут апоневрозаподшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластикапередней стенки пахового канала поспособу Спасокукоцкого.

Недостатокметода – возможность интерпозициимышечной ткани и ущемления ее междуапоневрозами и паховой связкой, чтоухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработкии отсечения грыжевого мешка внутреннийлоскут рассеченного апоневроза иподлежащие мышцы прошивают снаруживнутрь, отступя на 1 см от края разреза.Иглу проводят вторично только черезкрай внутреннего лоскута апоневроза,идя изнутри кнаружи, затем той же нитьюпрошивают край паховой связки.

СпособА.В. Мартынова.Исходя из того, что прочное сращениенаступает между однородными тканями,А.В. Мартынов предложил использоватьдля укрепления передней стенки паховогоканала только апоневроз наружной косоймышцы живота.

Способ его сводится к образованиюдубликатуры из листков рассеченногоапоневроза: подшивают внутренний лоскутапоневроза к паховой связке, затемнаружный лоскут укладывают поверхвнутреннего и подшивают к последнему.

а б

Рис. 23. Пластикапередней стенки пахового канала. а –по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

  • Натяжная герниопластика.
  • Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

  1. Открытой;
  2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

  • В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
  • Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
  • Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

  1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
  2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
  3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
  4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
  5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
  6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствияк хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Метод Лихтенштейна

Способ Жирара

Впередисеменного канатика узловыми капроновымишвами подшивают свободные края внутреннейкосой и поперечной мышц живота к паховойсвязке. Затем к связке подшиваютмедиальный лоскут апоневроза наружнойкосой мышцы живота, и латеральный лоскутукладывают поверх медиального и подшиваютрядом узловых швов. Вновь образованноенаружное кольцо пахового канала должнопропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создаетсядовольно прочный мышечно-апоневротическийслой передней стенки пахового канала.

1.два ряда швов к паховой связке могутпривести к ее разволокнению;

2.недостаточая прочность рубца первогоряда в связи с неоднородностью тканей.

Иглойс капроновой нитью прокалывают медиальныйлоскут апоневроза наружной косой мышцыживота, отступив от свободного края на1–1,5 см, захватывают в шов нижние краявнутренней косой и поперечной мышцживота и возвращаются назад, прокалываялоскут апоневроза у самого его края.Затем этой же нитью прошивают паховуюсвязку и затягивают лигатуру.

1.соединяются однородные ткани;

2.образуется прочный рубец;

3.уменьшается паховый промежуток.

Грыжи запирательного отверстия (herniaeobturatoriae)

Выходятиз брюшной полости через запирательноеотверстие таза. Canalisobturatoriusимеет внутреннее и наружное отверстия.Его ширина 1 см, длина 2,5 — 3 см. Грыжевоймешок формируется со стороны таза вобласти запирательной ямки, затемвнедряется в расширенное внутреннееотверстие запирательного канала,проходит его и выходит через наружноеотверстие на медиальную поверхностьбедра под приводящими мышцами.

В своемразвитии herniaobturatoriaпроходит три последовательные стадии:1) herniaobturatoriainterna,когда грыжевое выпячивание поступаетв запирательный канал, но дальше непроходит; 2) herniaobturatoriaexterna,когда грыжевое выпячивание, пройдязапирательный канал, располагается подгребешковой мышцей; 3) herniaprepectinea,когда грыжевое выпячивание выходитиз-под края гребешковой мышцы.

Вхирургической практике запирательныегрыжи встречаются крайне. редко.Преобладание запирательных грыж уженщин объясняется особенностямианатомического строения женского таза:более выраженным его наклоном, большейвеличиной запирательного отверстия,более вертикальным положениемзапирательного канала.

В пожилом возрастеу женщины уменьшается масса жировойклетчатки в запирательном канале,подвергаются атрофии запирательныемышцы. Вследствие этого промежутококоло сосудисто-нервного пучкаувеличивается, создавая предпосылкидля возникновения грыжи. Этим, в частности,объясняется тот факт, что запирательныегрыжи нередко бывают двусторонними.

Промежностные грыжи (herniaperineles)

Поанатомическому расположению различаютпередние и задние промежностные грыжи.Граница их деления – межседалищнаялиния или глубокая поперечная мышцапромежности. Грыжи, выходящие впередиэтой мышцы, называют передними, авыходящие сзади – задними. Передняяпромежностная грыжа у женщин развиваетсяиз пузырно-маточного углубления брюшиныи проходит в щель между m.

constrictorcunniи m.ishiocavernosus.Далее она расслаивает ткани, проходитв большую половую губу, выпячиваяцентральную ее часть. У мужчин передниепромежностные грыжи практически ненаблюдаются. Этому препятствует плотнаямочеполовая перегородка с отверстиемтолько для мочеиспускательного канала.

Задняя промежностная грыжа у мужчинначинается из пузырно-прямокишечногоуглубления брюшины, у женщин – изматочно-прямокишечного. Далее грыжапроходит кзади от межседалищной линиии через межкишечные щели выходит вклетчаточное пространствоседалищно-прямокишечной впадины.Наиболее частым местом прохождениягрыжи через диафрагму таза являютсящели между подвздошно-копчиковой мышцейи мышцей, поднимающей задний проход,между подвздошно-копчиковой и копчиковоймышцами, а также щели в мышце, поднимающейзадний проход.

Рис. 18. Поясничныегрыжи живота (По К.Д. Тоскину и В.В.Жебровскому).

Седалищные грыжи (herniaischiadicae)

Грыжевоевыпячивание выходит из брюшной полостичерез большое или малое седалищныеотверстия. В связи с этим выделяют триформы седалищных грыж: а) седалищнаягрыжа, выходящая над грушевидной мышцей;б) седалищная грыжа, выходящая подгрушевидной мышцей; в) седалищная грыжа,выходящая через малое седалищноеотверстие.

Границыгрыжевых ворот при разных формахседалищных грыж следующие:

  1. принадгрушевидной форме сверху — большаяседалищная вырезка, снизу и снаружи —верхний край грушевидной мышцы, изнутри— верхние ягодичные сосуды и верхнийягодичный нерв. Грыжевой мешок находитсяпод большой ягодичной мышцей. Он лежитна грушевидной, внутренней запирательнойи близнецовых мышцах;

  2. приподгрушевидной форме сверху – нижнийкрай грушевидной мышцы, снизу – верхнийкрай lig.sacrospinaleи близнецовых мышц, изнутри – lig.sacrotuberaleи n.ischiadicus;

  3. пригрыжах малого седалищного отверстиясверху — нижний край lig.sacrospinale,снизу и изнутри – lig.sacrotuberale,снаружи – а. и v.pudendainterna,n.pudendus.

Причинывозникновения седалищных грыж малоизучены. Седалищные грыжи встречаютсяв любом возрасте, одинаково часто умужчин и у женщин.

Способ Бассини

Хирург из Италии Е. Bassini в 1884 г. одним из первых предпринял радикальную операцию при паховой грыже. Его метод выдержал испытание временем и с небольшими дополнениями успешно используется до настоящего времени в лечении косых и прямых паховых грыж. Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

После резекции мышцы, поднимающей яичко, и отведения семенного канатика поперечную фасцию рассекают параллельно паховой связке, отступив от последней на 1 см. Разрез проводят от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки, что в последующем при наложении швов обеспечивает его хорошее прилегание к паховой связке.

Шить начинают с медиального края пахового промежутка. Используют только нерассасывающиеся нити. Первыми двумя-тремя швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с её сухожильным влагалищем и верхним листком поперечной фасции к верхней лобковой связке (лобковой связке Купера). Эта связка представляет собой утолщённую надкостницу верхней ветви лобковой кости.

Предварительно пальпаторно убеждаются в локализации лобкового бугорка и затем, раздвигая ткани крючками, обеспечивают хороший доступ к нему. Острой режущей крутой иглой прокалывают верхнюю лобковую связку изнутри кнаружи таким образом, чтобы выкол иглы через слои паховой связки, прикрывающей верхнюю лобковую связку, произошёл, отступив от вкола на 5-8 мм.

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Швы накладывают до формирования глубокого отверстия пахового канала, пропускающего лишь семенной канатик (диаметром 0,6-1,0 см). При проведении иглы через мышцы важно хорошо визуализировать нервные стволы для предупреждения захватывания их в шов.

При прошивании паховой связки следует учитывать, что связка состоит из крупных волокон, идущих параллельно её краю. Если прошивать паховую связку по всей её длине на одном и том же уровне, то возникает опасность расслоения волокон этой связки и нарушение тем самым прочности задней стенки пахового канала. Если же в шов попадет нижний свободный край связки, то при завязывании этого шва край связки будет сильно подтянут кверху, что приведёт к расширению лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала.

Для предупреждения расслоения волокон и случайного повреждения подлежащих бедренных сосудов швы на связку следует накладывать так, чтобы:

  • каждый вкол иглы проходил на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связки, а выкол — на 3-4 мм латеральнее вкола;
  • каждый шов проходил на 2-3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего шва;
  • острие иглы при проведении её под связкой должно быть видно через волокна связки.

Швы завязывают по очереди, начиная с медиального угла раны. В случае, если глубокое паховое кольцо остаётся непрекрытым внутренней косой мышцей живота, накладывают дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Таким образом, семенной канатик попадает между двумя швами.

После реконструкции задней стенки пахового канала извлекают из-под семенного канатика держалку и помещают его на вновь образованное ложе. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, восстанавливая переднюю стенку пахового канала. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик.

Во избежание расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота наложение швов следует начинать с латерального угла раны. Чтобы предотвратить возможность возникновения полости между кожей и подлежащими тканями, накладывают 4-5 швов на всю глубину подкожной клетчатки с обязательным захватыванием поверхностной подкожной фасции. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.

При операции по оригинальной методике Бассини предусмотрена резекция мышцы, поднимающей яичко, на протяжении раны. Однако это предложение не нашло распространения. В отличие от оригинальной операции многие современные хирурги считают излишним и рассечение поперечной фасции. При растянутой или разрушенной поперечной фасции достаточно захватить в мышечно-фасциальные швы её сохранённую верхнюю часть.

При этом у паховой связки образуется складка, состоящая из трёх слоев поперечной фасции. Когда паховый промежуток превышает 4 см или мышечный слой в паховой области истончён, наложение швов по Бассини сопровождается значительным их натяжением. Следствие этого — атрофия тканей и прорезывание швов; в скором времени развивается рецидив грыжи. Чтобы избежать всего этого, необходимо уменьшить натяжение по линии швов.

Решение этой задачи с помощью выполнения послабляющего разреза предложил W.S. Halsted ещё в 1911 г. Для этого медиальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота подтягивают тупым крючком к средней линии, после чего открывается глубокий слой переднего влагалища прямой мышцы живота, образованный апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.

Рис. 68-5. Послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала.Этот послабляющий разрез позволяет с меньшим натяжением произвести низведение нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Разрез, произведённый с целью ослабления натяжения швов, затем покрывается медиальным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

При пластике пахового канала по Бассини примерно в 2-4% всех случаев через 1-2 года после операции наступает рецидив заболевания. Чаще всего рецидивная грыжа возникает в медиальной части вновь образованной задней стенки пахового канала.

При выполнении операции, сопровождающейся пластикой Бассини, происходит укрепление и передней, и задней стенок пахового канала. Такой подход является главным преимуществом данного вида операций, которые зарекомендовали себя в качестве надежного способа лечения грыжевых выпячиваний в области паха. Кроме того, суть методики позволяет использовать ее и при других локализациях недуга, так, применяется пластика бедренной грыжи. При квалифицированном выполнении вмешательства процент развития рецидива очень мал.

Перемещаютсеменной канатик книзу и кнаружи. Кпаховой связке подшивают нижние свободныекрая внутренней косой и поперечной мышцживота вместе с подлежащей рассеченнойпоперечной фасцией. Последним швом вмедиальном углу раны подшивают крайапоневроза прямой мышцы живота к лонномубугорку и паховой связке, благодарячему края широких мышц низводятся кпаховой связке без лишнего натяжения.Семенной канатик укладывается на вновьсозданную заднюю стенку и поверх егосшивают края апоневроза наружной косоймышцы живота.

Оперативныйдоступ –со стороны бедра.

Производятпластику внутреннего кольца бедренногоканала путем подшивания паховой связкик гребенчатой связке. Таким образом,закрывается бедренное кольцо. Второйряд швов накладывают на полулунный крайподкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховаясвязка смещается книзу и тем самымувеличивается паховый промежуток, чтосоздает условия образования паховыхгрыж.

Способ Парлавеччио

Операцияпроводится аналогично способу Руджи.Отличается тем, что после подшиванияпаховой связки к гребенчатой производитсяпластика задней стенки пахового каналапутем подшивания свободных краеввнутренней косой и поперечной мышцживота к паховой связке. В последующемвыполняется пластика передней стенкипахового канала путем создания дуб-ликатуры апоневроза наружной косоймышцы живота.

Преимущества: ликвидируетсявозможность возникновения паховыхгрыж.

Насегодняшний день применяется толькооперативное лечение паховых и бедренныхгрыж с индивидуальным подходом к выборуметодики, для чего необходимо учитыватьформу грыжи, патогенетические условияее развития, состояние тканей брюшнойстенки и величину грыжевого дефекта.Операции при пупочных грыжах и грыжахбелой линии живота

Способ Лексера

1.полулунный разрез кожи, окаймляющийгрыжевое выпячивание снизу;

2.выделение грыжевого мешка, вскрытие ивправление содержимого (если дногрыжевого мешка интимно спаяно с пупком,то выделяют шейку грыжевого мешка,вскрывают ее и грыжевое содержимоевправляют в брюшную полость);

3.прошивание шейки мешка нитью, перевязкаи отсечение мешка;

4.закрытие грыжевых ворот (под контролемуказательного пальца, введенного впупочное кольцо, на апоневроз вокругкольца накладывают капроновый кисетныйшов, который затем затягивают изавязывают);

5.наложение поверх кисетного шва 3–4узловых швов на передние стенки влагалищпрямых мышц живота.

Способ Сапежко

1.разрез кожи по срединной линии живота;

2.отсепаровка кожных лоскутов вправо ивлево до появления грыжевых ворот;

3.выделение грыжевого мешка;

4.рассечение грыжевых ворот по зондувверх и вниз по белой линии живота;

5.обработка и удаление грыжевого мешка;

6.подшивание правого края апоневроза клевому с внутренней стороны;

7.отсепаровка кожи с пупком;

8.обнажение грыжевых ворот и их рассечениепо зонду в поперечном направлении;

9.обработка и удаление грыжевого мешкавместе с кожным лоскутом;

10.подтягивание нижнего края апоневрозапод верхний П- образными швами;

11.подшивание верхнего лоскута к нижнемуузловыми капроновыми швами (формируетсядубликатура апоневрозов в поперечномнаправлении).

Хирургическая анатомия грыж

Грыжа –это выпячивание органа или его части,покрытого париетальной частью брюшины,через естественные или искусственныеотверстия в анатомических образованияхпод кожу, в межмышечное пространствоили во внутренние карманы и полости.

1.Грыжевые ворота –естественное или патологическоеотверстие, через которое проходитгрыжевое выпячивание.

2.Грыжевой мешок –париетальная часть брюшины, котораявыпячивается через грыжевые ворота. Внем выделяют шейку, тело и дно.

3.Грыжевое содержимое –это органы или их части, которые переходятв полость грыжевого мешка.

Чтокасается грыжевых оболочек, то этосовокупность тканей, окружающих грыжевоймешок.

1.Предрасполагающие –наличие слабых мест в мышеч-но-апоневротическом слое брюшной стенки.

2.Производящие –воздействия, которые способствуютповышению внутрибрюшного давления илиего резким колебаниям.

Классификация грыж

1.врожденные;

2.приобретенные (особый вид – скользящиегрыжи, образующиеся от соскальзыванияоргана по позади- органной клетчатке;при этом орган покрыт брюшиной мезо -,или экстраперитонеально).

1.неосложненные

*вправимые

2.осложненные

*невправимые

*ущемленные (эластическое, каловое,комбинированное, пристеночное иретроградное ущемление).

1.первичные – впервые возникшие грыжи;

2.рецидивные – так называют появлениегрыж на месте, где уже проводиласьоперация грыжесечения;

3.послеоперационные – возникающиевследствие ослабления брюшной стенкипосле какого-либо оперативноговмешательства.

1.внутренние

*внутрибрюшные

• грыжисальниковой сумки

• ретроцекальныегрыжи

• грыжидвенадцатиперстно-тощекишечного кармана

*диафрагмальные грыжи

2.наружные

*паховые

• косые

• прямые

*бедренные

*грыжи белой линии живота

*грыжи пупочного кольца

*грыжи полулунной линии

*поясничные грыжи

*седалищные грыжи

*запирательные грыжи

Этапыгрыжесечения

1.Обезболевание.

2.Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3.Выделение грыжевого мешка из окружающихтканей до шейки

4.Вскрытие грыжевого мешка в области днаи вправление его содержимого.

5.Обработка шейки грыжевого мешка(перевязывается с прошиванием в областиворот).

6.Отсечение грыжевого мешка дистальнееуровня перевязки.

7.Пластика грыжевых ворот.

1.Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну,пластика с использованием объемногопротеза PHS)

2.Натяжные

*Простые способы – закрытие дефектабрюшной стенки с помощью швов.

*Реконструктивные способы – изменениеконструкции грыжевых ворот с целью ихукрепления.

Этапыгрыжесечения при ущемленной грыже

1.Обезболивание (местная анестезия, таккак наркоз приводит к релаксации мышци самопроизвольному вправлениюущемленного органа до его ревизии).

3.Выделение грыжевого мешка из окружающихтканей до шейки.

4.Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5.Фиксация ущемленного органа.

6.Рассечение грыжевых ворот для снятияущемления.

7.Определение жизнеспособности органа(цвет, пульсация сосудов, волныперистальтики). Для ускорения восстановленияжизнеспособности петлю кишки обкладываютмарлевыми салфетками, смоченными горячимфизраствором. При восстановлениижизнеспособности кишки ее вправляют вбрюшную полость. Если кишка нежизнеспособна, переходят на общий наркози выполняют резекцию органа из новогодоступа. При ущемлении большого сальникаего сразу резецируют.

8.Далее этапы соответственно неосложненнойгрыже.

Добавить комментарий